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訪問鍼灸　ご依頼 FAX
はり師・きゅう師 窪田智志　宛
FAX：0877-43-6334 TEL：0877-43-2404
受付：9:00〜18:00（土日祝休み）
▶ 送信元（依頼者）
事業所名 担当ケアマネ氏名 TEL FAX
▶ 送信先（当方）
はり師・きゅう師 窪田智志
施術者：窪田 智志（くぼた さとし）
はり師・きゅう師
FAX：0877-43-6334
〒763-0093 香川県丸亀市郡家町768-7
⚠️ このFAXは個人情報を含みます。お取り扱いにはご注意ください。
ご送信後、お電話にて着信確認をいただけますと幸いです（TEL：0877-43-2404）。
1利用者（患者）情報
氏名
フリガナ
生年月日
明
大
昭
平
令
 年  月  日（  歳）
性別
男性
女性
住所 〒   −
2ご連絡先（ご家族・キーパーソン）
お名前 続柄
電話番号 住所
（利用者と異なる場合）
3健康保険情報
健康保険の種類
後期高齢者医療
国民健康保険
社会保険（組合健保等）
不明
負担割合
1割
2割
3割
不明
 医療証
あり
なし
不明
4主治医情報
主治医氏名 医療機関名
主治医 TEL
5備考・その他ご要望
（自由記入欄）
当方より折り返しご連絡します（担当者記入欄）
受付日時 担当者名
折り返し連絡
TEL済
FAX返信
LINE
 対応内容
はり師・きゅう師 窪田智志｜TEL：0877-43-2404　FAX：0877-43-6334　受付9:00〜18:00（土日祝休み） © 2026 はり師・きゅう師 窪田智志